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（1）負(fù)責(zé)糖尿病門特患者簽約入組權(quán)益講解、轉(zhuǎn)診操作； （2）完成在組患者的醫(yī)保入組計(jì)劃、治療管理計(jì)劃、隨訪管理計(jì)劃和年終檢查； （3）為在組患者提供健康隨訪服務(wù)：健康指導(dǎo)、健康檔案更新、檢驗(yàn)檢查提醒、健康管理方案制定、轉(zhuǎn)診協(xié)作； （4）為在組患者提供指標(biāo)監(jiān)測(cè)服務(wù)：血糖、血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、心率等； （5）為在組患者提供慢病健康沙龍/講座活動(dòng)； （6）退組患者溝通留存、轉(zhuǎn)診患者回院復(fù)診管理； （7）為在組患者完成并發(fā)癥篩查（糖足、糖網(wǎng)），并針對(duì)異常指標(biāo)進(jìn)行健康提醒； （8）跟蹤管理重點(diǎn)患者，如紅標(biāo)、不合理用藥患者，提高管理效果和結(jié)余； （9）對(duì)患者社群進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，及時(shí)處理患者需求、解答健康疑問(wèn)； （10）引導(dǎo)在組患者關(guān)注患者端，督促患者進(jìn)行居家血糖、血壓監(jiān)測(cè)打卡。 （11）建立私域粉絲流量，進(jìn)行服務(wù)轉(zhuǎn)化。